重病保險(xiǎn)

共同打造高質(zhì)量的生活，歡迎收看《每周質(zhì)量報(bào)告》。在今年的1月5日，我們欄目播出了《保險(xiǎn)陷阱》節(jié)目，關(guān)注的是一種名為重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，我們今天的節(jié)目繼續(xù)關(guān)注這種保險(xiǎn)產(chǎn)品，重疾險(xiǎn)說白了就是投保人如果罹患了保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，并符合保險(xiǎn)合同的其他規(guī)定，就可以獲得保險(xiǎn)公司相應(yīng)的賠償。但是與那期節(jié)目中關(guān)注的案例相似，山東的王先生購買了重疾險(xiǎn)之后，不幸得了重病，同樣被保險(xiǎn)公司拒賠，那么，這一次保險(xiǎn)公司拒賠的理由又會(huì)是什么呢？來看記者的調(diào)查。

【正文】?

山東東營的王中良在2013年經(jīng)歷了人生的一次重大變故，就在這一年他被東營市人民醫(yī)院診斷為主動(dòng)脈腫瘤，而且病情危重。?

【同期】投保人 王中良?

他的診斷就是在這個(gè)胸腹交界的這個(gè)地方主動(dòng)脈瘤，并且這個(gè)瘤子已經(jīng)特別大了。它那個(gè)是4.5公分乘4.5公分乘5.5公分，比雞蛋還要大。?

【正文】?

由于主動(dòng)脈瘤事關(guān)生死，謹(jǐn)慎起見，王中良又到濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行了檢查，結(jié)果兩家醫(yī)院診斷意見完全一致，他得的確實(shí)是主動(dòng)脈瘤，醫(yī)生建議立即手術(shù)，否則后果不堪設(shè)想。但是對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕的王中良來說，湊齊手術(shù)需要的20多萬的費(fèi)用成了一個(gè)巨大的難題。?

【同期】投保人 王中良 ?

因?yàn)榧彝l件不允許，兄弟姊妹都說是給湊錢，就是湊也湊不齊。?

記者：能湊多少？?

大約三個(gè)弟弟兩個(gè)妹妹，一人能給湊兩萬塊錢，能給湊10萬塊錢。加上我本人有點(diǎn)也湊不了10幾萬塊錢，所以這個(gè)時(shí)候，我就想到了我這個(gè)保險(xiǎn)。 ?

【正文】?

原來5年前，王中良購買了一份合眾人壽保險(xiǎn)公司的提前給付重疾險(xiǎn)，而他得的主動(dòng)脈瘤這種疾病正是保險(xiǎn)合同中所列明的可以理賠的疾病，對(duì)于王中良來說，如果能拿到這筆保險(xiǎn)金，就能湊夠手術(shù)的費(fèi)用。于是他趕緊聯(lián)系了當(dāng)年賣給他保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)人員魏永泉，魏永泉聽了王中良的情況之后告訴他，他的情況屬于正常理賠范圍，理賠應(yīng)該沒有問題。?

隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，急等救命錢做手術(shù)的王中良期間追問過無數(shù)次，最后合眾人壽答復(fù)是不予理賠。?

【同期】合眾人壽工作人員?

你看第25條，你這個(gè)就屬于主動(dòng)脈瘤，但是它必須實(shí)施這個(gè)手術(shù)，所以說才可以符合這個(gè)重大疾病，所以說你這個(gè)是不符合的，當(dāng)時(shí)給你問過了。?

王中良：怎么叫不符合，當(dāng)時(shí)我入保險(xiǎn)的時(shí)候，你們說只要有診斷證明。?

我知道診斷證明，但是你得卡條款，卡條款它這個(gè)意思就是主動(dòng)脈疾病實(shí)施了開胸或開腹的切換手術(shù)。因?yàn)槟銏?bào)過案，我們也知道，我們當(dāng)時(shí)也給你問了總公司，總公司說那你現(xiàn)在也沒有手術(shù)，是吧。?

王中良：我沒錢怎么手術(shù)啊？?

【正文】?

合眾人壽工作人員說，王中良買了提前給付重疾險(xiǎn)，以及已經(jīng)患有保單規(guī)定的疾病，這些事實(shí)他們都承認(rèn)。但是，根據(jù)保單中的條款，主動(dòng)脈瘤要想得到保險(xiǎn)賠付必須要“為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹手術(shù)”。在查閱了王中良的保單之后記者發(fā)現(xiàn)，合同中確實(shí)有這樣的條款。但王中良說保險(xiǎn)公司推銷保險(xiǎn)時(shí)并沒有提過這一點(diǎn)。?

【同期】投保人 王中良?

這是入了保險(xiǎn)之后，我們才知道，因?yàn)槲覀兪且粋€(gè)普通的入保險(xiǎn)的投保人，他就是一個(gè)銷售保險(xiǎn)合同的，他是山東東營中心子公司的高級(jí)主任他對(duì)這個(gè)應(yīng)該是非常了解，他就說只要有診斷證明，就賠付。?

【正文】?

王中良認(rèn)為，作為一個(gè)普通消費(fèi)者他很難完全理解專業(yè)的保險(xiǎn)術(shù)語，關(guān)鍵是他是相信了保險(xiǎn)公司賣保險(xiǎn)時(shí)的承諾的，而且就在他患病之后，賣保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)員依然強(qiáng)調(diào)，王中良只要拿出患了主動(dòng)脈血管瘤的診斷證明，保險(xiǎn)公司就會(huì)賠付。王中良強(qiáng)調(diào)，這是有魏永泉的錄音證明了的。?

【同期】合眾人壽工作人員 魏永泉?? ?

就是那個(gè)合同上寫著動(dòng)手術(shù)兩個(gè)字?，F(xiàn)在只要你診斷證明下來，就能提前給付，為什么叫提前給付，要沒錢治病，他提前給付。 ?

王中良：對(duì)啊，你這樣說呢，這就是一開始咱買保險(xiǎn)的那個(gè)初衷。我說咱們也不想得這個(gè)病，你說咱們交了6、7年了，是不是啊，交了6年了。?

【正文】?

王中良覺得，保險(xiǎn)公司賣的這種保險(xiǎn)產(chǎn)品是重大疾病提前給付險(xiǎn)，而在保單中卻又要求投保人只能在做過手術(shù)之后再理賠，保險(xiǎn)公司的這種自相矛盾讓他無法理解也不能接受。?

【同期】合眾人壽工作人員?

王中良：入保險(xiǎn)的時(shí)候，就是一個(gè)重大疾病，提前給付是不是，我也上過學(xué)，這個(gè)意思人家都明白。我現(xiàn)在就說你這個(gè)合同，和你這個(gè)合同里頭這個(gè)前面的條款，重大疾病提前給付，或你的重大疾病第20條實(shí)施的開胸開腹，它是一個(gè)矛盾，是不是，你自己這么解釋，是不是矛盾，我問你是不是矛盾？?

條款都是經(jīng)過保監(jiān)局下的規(guī)定，這個(gè)我不知道，我們只能按照條款來執(zhí)行，這個(gè)你說矛不矛盾，這個(gè)我沒法回答。?

王中良：能不矛盾，你前面寫的重大疾病就提前給付，后面你在實(shí)施手術(shù)，什么叫提前，我問你什么叫提前，這個(gè)提前你是做了這個(gè)查出這個(gè)病來提前，還是我死了之后提前再給。?

就是重大疾病我都說了，就像那種。?

王中良：我給你說提前，你光在這解釋這兩個(gè)東西。?

我知道，這個(gè)提前，你就不用問誰，誰都明白提前的意思，但是目前就這種病…?

王中良：你說你光明白，不給錢你還用說什么呀。?

【正文】?

得不到保險(xiǎn)賠償金，王中良就不能做手術(shù)，不做手術(shù)保險(xiǎn)公司就不付保險(xiǎn)賠償金，在這個(gè)怪圈里，保險(xiǎn)公司惟一不關(guān)心的問題，是王中良的死與活。?

【同期】投保人 王中良?

人家醫(yī)生這個(gè)主任說的都非常（嚴(yán)重），他說你身上就背著一個(gè)定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能你就失去生命了。?

【正文】?

王中良告訴記者，他現(xiàn)在非常后悔買了這份保險(xiǎn)，如果把買保險(xiǎn)的錢省下來，他現(xiàn)在應(yīng)該能湊夠做手術(shù)的費(fèi)用。?

【同期】投保人 王中良??

咱也不是說買了保險(xiǎn)，買了6年了，每年接近1萬3，就是接近8萬塊錢了。所以它理賠也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?

【正文】?

在調(diào)查過程中記者發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上被保險(xiǎn)人在買了重疾險(xiǎn)之后，在生病過程中卻不一定得到保險(xiǎn)的救助，有時(shí)甚至只有死后才能得到賠付，這種現(xiàn)象被業(yè)內(nèi)稱為保死不保病，被社會(huì)各界稱為不死不賠。所謂重疾險(xiǎn)保死不保病在２００５曾發(fā)生過一次強(qiáng)烈的風(fēng)波，當(dāng)年質(zhì)疑重疾險(xiǎn)保死不保病的是保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)專家，云南省消協(xié)理事張宏雷。?

【同期】保險(xiǎn)實(shí)務(wù)專家 張宏雷?

提前給付它的合同目的，合同意義都在于和傳統(tǒng)的重疾險(xiǎn)的區(qū)別就在于一旦患病一旦需要手術(shù)，應(yīng)該說雪中送炭的這個(gè)費(fèi)用之后，保險(xiǎn)公司就提前支付，或者說提前把這個(gè)死亡之后或者說這個(gè)在沒有手術(shù)費(fèi)的情況下，就支付給消費(fèi)者進(jìn)行一個(gè)搶救生命，進(jìn)行及時(shí)治療，及時(shí)手術(shù)的一個(gè)時(shí)間前移，我們可以說它是一個(gè)預(yù)支，它是一個(gè)把以前傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)事后給付，變成了提前給付。?

【正文】?

專家指出，合眾人壽的作法實(shí)際上是對(duì)提前給付重疾險(xiǎn)這一相對(duì)先進(jìn)積極的保險(xiǎn)險(xiǎn)種的諷刺。?

【正文】?

王中良現(xiàn)在每天心里只想著一件事，那就是怎樣才能拿到救命錢。?

【同期】保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)專家 張宏雷?

那么王中良的遭遇可以說是一個(gè)活生生的現(xiàn)實(shí)，就是提前給付我們也提出一個(gè)問題，為什么提前給付的重大疾病險(xiǎn)理賠還是那么難，消費(fèi)者還是買的時(shí)候，千好萬好，賠的時(shí)候，還是千難萬難。?

【演播室】?

賣保險(xiǎn)的時(shí)候說的是千好萬好，理賠的時(shí)候卻是千難萬難，專家認(rèn)為，保險(xiǎn)銷售過程中還真是有不少誤導(dǎo)和陷阱，正是這些問題導(dǎo)致了像王先生這樣的投保人理賠難的遭遇。而記者在進(jìn)一步調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，在王先生的這份保險(xiǎn)合同中，陷阱還不止這些。?

【正文】?

這份提前給付重大疾病保是合眾人壽終身壽險(xiǎn)的一個(gè)附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)單上，赫然列明，王中良年繳壽險(xiǎn)保費(fèi)8460元，保障金額20萬，年繳提前給付重疾險(xiǎn)保費(fèi)2880元，再加費(fèi)若干，保障金額也是20萬，那么事實(shí)上，王中良真的在某種特定的情況下，能夠得到40萬元的保險(xiǎn)賠償嗎？ ?

【同期】保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)專家?張宏雷?

實(shí)際上不是20萬加20萬，可以說是普遍的誤解，整個(gè)合同實(shí)際上不管是投保人，比如說王中良他不幸去世，還是他做了開胸開腹手術(shù)，就是任何情況下，投保人包括王忠良只能拿到總額20萬的保險(xiǎn)賠償金。?

【正文】?

也就是說，王中良在購買了這兩份保險(xiǎn)后，一但發(fā)生身故的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司可能賠償20萬元，但是如果在身故之前，王中良不幸患上了保險(xiǎn)合同約定的某種重大疾病的話，保險(xiǎn)公司應(yīng)該以疾病的確診為條件，在20萬額度內(nèi)支付一些保險(xiǎn)金。但支付金額要在壽險(xiǎn)的20萬額度內(nèi)減掉。比如說，因重大疾病支付了八萬，壽險(xiǎn)保障額度就變?yōu)榱?2萬。這種經(jīng)營方式本身并沒有什么問題，但問題是，保險(xiǎn)公司并不把真相告訴消費(fèi)者，而是故意以一種與真相不符的表達(dá)方式造成消費(fèi)者的誤解。?

【同期】保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)專家?張宏雷?

合眾人壽的這個(gè)20萬主險(xiǎn)加20萬的附加險(xiǎn)，明顯讓普通人能產(chǎn)生就是說會(huì)得到40萬賠償?shù)倪@個(gè)誤解和歧義。那么這點(diǎn)我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司在合同文本上的一個(gè)不規(guī)范，它又違反了這個(gè)保監(jiān)會(huì)從2005年就要求的透明保單和通俗保單的這個(gè)要求。?

【正文】?

保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定： 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。?

就在不久前我們欄目報(bào)道的江蘇保險(xiǎn)消費(fèi)者林建荷，把拒絕賠付的陽光人壽保險(xiǎn)公司告上了法庭，并且依法拿到了應(yīng)得的賠償。但是目前他的律師正在準(zhǔn)備為他打下一場官司，因?yàn)樗芸彀l(fā)現(xiàn)。自己的終身壽險(xiǎn)基本保額12萬。提前給付重疾險(xiǎn)基本保額也為12萬。他根據(jù)判決從“陽光人壽附加萬能提前給付重大疾病保險(xiǎn)”得到了8.4萬元賠償，3.6萬元賠償責(zé)任由他自行承擔(dān)，8.4萬加上3.6萬等于12萬，這剛好達(dá)到提前給付重大疾病保險(xiǎn)的基本保額12萬元，也就是說提前給付重疾險(xiǎn)的賠付額度已經(jīng)用完了，提前給付重疾險(xiǎn)被終止是正常的。但不可思議的是他的主險(xiǎn)“陽光人壽財(cái)富雙帳戶終身壽險(xiǎn)”也被終止了。所以林建荷和他的律師只好準(zhǔn)備再次把陽光人壽告上法庭。?

【同期】陽光人壽全國統(tǒng)一客服?

客服：我們這邊查到你這個(gè)保單號(hào)之前是由于理賠之后，合同就終止了。?

林建荷代理律師：我知道，理賠的是重大疾病的這個(gè)險(xiǎn)種，應(yīng)該那個(gè)雙賬戶終生壽保還繼續(xù)有效。?

客服：這個(gè)保險(xiǎn)就是終止了，整個(gè)保險(xiǎn)都終止了。?

【正文】?

記者注意到，這份陽光人壽的保險(xiǎn)單上確實(shí)明確寫著，林建荷的終身壽險(xiǎn)一年保費(fèi)6000元，基本保額12萬。林建荷的提前給付重疾險(xiǎn)保費(fèi)為零但基本保額也為12萬。律師指出，按照保險(xiǎn)單的書面描述，林建荷買了一份基本保額12萬元的壽險(xiǎn)，獲贈(zèng)了一份基本保額12萬元的重疾險(xiǎn)，兩份保障加起來保額24萬。?

【同期】林建荷代理律師 葛濤?

保險(xiǎn)公司在支付重疾險(xiǎn)理賠之后，終止我委托人的人壽險(xiǎn)，我們認(rèn)為這是錯(cuò)誤的，如果保險(xiǎn)公司一定要把人壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)并聯(lián)起來的話，那么保險(xiǎn)公司贈(zèng)予的人壽險(xiǎn)的口頭或書面表示，我們均可視為是一種欺騙行為。?

【正文】?

律師認(rèn)為，按照保單的記載，保險(xiǎn)公司是送了一個(gè)重疾險(xiǎn)給林建荷，而且明確寫明這個(gè)重疾險(xiǎn)的保障金額是12萬，既然如此，重疾險(xiǎn)理賠用的就是這個(gè)12萬保額，這個(gè)意思明確無誤，怎么能把也注明了保額12萬的壽險(xiǎn)保額給清零了，也就是給終止了呢？如果這樣的清零是合理的，那就只能有一種解釋，那就是所謂的贈(zèng)送和保單上分列12萬元保額的描述都是騙人的。?

保險(xiǎn)法專家指出，無論是陽光人壽還是合眾人壽的合同條款，雖然一方面在保單的醒目位置上使用了有明顯誤導(dǎo)嫌疑的描述方法，但在后面冗長晦澀的詳細(xì)條款中都描述了正確的運(yùn)作方式，一份合同兩種不同的意思表達(dá)，這其中的奧秘就是醒目簡單的表達(dá)方式更容易被消費(fèi)者記住，從而在賣保險(xiǎn)的過程中誤導(dǎo)消費(fèi)者。記者在長期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)合同中的貓膩舉不勝舉。?

【同期】保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)專家?張宏雷?

那么真正的保險(xiǎn)公司的價(jià)值和意義從全世界和我們中國的現(xiàn)實(shí)來看，它能為社會(huì)提供的，我們認(rèn)為它核心價(jià)值就在于出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，它挺身而出，它雪中送炭。所以我們認(rèn)為這個(gè)保險(xiǎn)業(yè)和保險(xiǎn)公司應(yīng)該回歸自己的這個(gè)傳統(tǒng)和它的核心意義就在于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的保障。?? ?

【演播室】?

人們買保險(xiǎn)求的就是一份保障，就像專家所說的那樣，希望在遇到風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候保險(xiǎn)公司能雪中送炭，而且買了重疾險(xiǎn)需要理賠的投保人，都是一些重病患者，其中有很多和王先生類似，自己的經(jīng)濟(jì)條件已經(jīng)無力承擔(dān)巨額的治療費(fèi)用，這份保險(xiǎn)金可能就是他們的最后一根救命稻草，而保險(xiǎn)公司無情又無理的拒賠背后，付出的可能是投保人的生命作為代價(jià)，這樣的代價(jià)對(duì)于保險(xiǎn)公司和整個(gè)社會(huì)來說，是不是太沉重了呢？好，感謝收看《每周質(zhì)量報(bào)告》，下周同一時(shí)間再見。