結(jié)算單里藏“貓膩” “醫(yī)?？ā本钩伞百?gòu)物卡”？

醫(yī)?；鹗侨w參保人員的共同財(cái)富，也是參保人員的生命保障，一般只能用于治病、吃藥等醫(yī)療消費(fèi)。而醫(yī)?？▌t是基層群眾看病報(bào)銷、享受醫(yī)保待遇的重要工具。不過(guò)，在一些地方，藥店變身超市，存在刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買洗發(fā)水、按摩儀、氣床墊等非醫(yī)保用品現(xiàn)象?！督?jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者在多地采訪了解到，近兩年，多省市人社部門大力整治醫(yī)?？ㄌ姿F(xiàn)象，但由于各地對(duì)可納入醫(yī)?？ㄙ?gòu)買的非藥品缺乏統(tǒng)一規(guī)范，再加上缺乏執(zhí)法依據(jù)、處罰過(guò)輕等因素，欺詐騙保、套刷等行為成為屢治難愈的痼疾，給醫(yī)保基金安全埋下隱患。

對(duì)違規(guī)藥店亮“紅牌” 整治風(fēng)暴成效顯現(xiàn)

近年來(lái)，一些藥店變?yōu)槌?，用醫(yī)?？ㄙI洗發(fā)水、衛(wèi)生紙甚至零食等情況被曝光后，多省市人社部門開展了一系列“整治風(fēng)暴”，取得一定成績(jī)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡簡(jiǎn)稱“醫(yī)保卡”，用于支付藥店購(gòu)藥和門診醫(yī)療費(fèi)用，是我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要一環(huán)，被稱為群眾的“救命卡”。市民持醫(yī)?？ㄏM(fèi)，只能購(gòu)買相應(yīng)的規(guī)定藥品。醫(yī)保定點(diǎn)藥店和醫(yī)院，都不允許擅自擴(kuò)大醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶?/p>

從2018年10月至2019年1月下旬，黑龍江省各級(jí)醫(yī)保部門暫停了367所違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，與21所違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。自2018年9月底，陜西省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，截至2018年12月底，956家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被約談限期整改、381家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被通報(bào)批評(píng)、363家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算、47家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除定點(diǎn)協(xié)議，其中包括30家藥店。

武漢市人社部門規(guī)定，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)藥店有此類行為，直接亮“紅牌”取消定點(diǎn)醫(yī)保藥店資格，兩年內(nèi)不得再申報(bào)。記者近日走訪一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店，除正常藥品外的消費(fèi)已經(jīng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一些藥店的營(yíng)業(yè)員對(duì)記者強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄖ荒苜I藥。

“能刷醫(yī)?？ㄙI蜂蜜、牙膏嗎？”在武漢市一家藥店，記者指著柜臺(tái)上的商品詢問(wèn)店員。一位店員十分警惕地回復(fù)說(shuō)：“這些日用品不能刷醫(yī)?？?，但像蛋白粉這類保健品可以。”

記者在青海省、黑龍江省哈爾濱市等地采訪發(fā)現(xiàn)，以前，一些藥店可通過(guò)刷醫(yī)?？ǖ姆绞劫?gòu)買化妝品、洗發(fā)水，現(xiàn)在只能購(gòu)買阿膠漿、針灸器械、深海魚油等保健品。

結(jié)算單藏“貓膩” 套刷“由明轉(zhuǎn)暗”

盡管多地嚴(yán)厲打擊套刷醫(yī)?？ㄐ袨椋`規(guī)行為仍屢見(jiàn)不鮮。在一些地區(qū)，除了日用品，保健品同樣可以使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買。

在中部某省一個(gè)地級(jí)市的幾家藥店，如果有熟人，或者是辦了會(huì)員卡的消費(fèi)者，老板會(huì)讓店員從后面?zhèn)}庫(kù)把洗發(fā)水、牙膏這些日用品拿出來(lái)，刷醫(yī)?？](méi)有正式發(fā)票，只有一個(gè)打印的白條收據(jù)。

在不少地方，使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品很容易。記者在西部一家連鎖藥店購(gòu)買了一種38元的日用品，銷售人員一直強(qiáng)調(diào)可刷醫(yī)保，但最后機(jī)器打印的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店結(jié)算單的收費(fèi)項(xiàng)目一欄卻顯示為“蒲地藍(lán)消炎膠囊”。

記者在西部一家大型連鎖藥店購(gòu)買某品牌益生菌產(chǎn)品時(shí)，產(chǎn)品推銷員主動(dòng)告知可在這里購(gòu)買該品牌奶粉。“我悄悄告訴你，你可以刷醫(yī)保卡的。因?yàn)榕孪嚓P(guān)部門查，我們平時(shí)不會(huì)擺出來(lái)，但是你若有需要就可以直接刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買。”一位銷售人員說(shuō)。

在云南昆明市，一些連鎖藥店的店員熱情地向記者推銷標(biāo)注為“保健食品”的“力度伸維C加鋅泡騰片”和一款名為“昆中藥三七”的牙膏，稱這些都支持醫(yī)保刷卡。記者看到，一位顧客順利使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買了一款牙膏。

記者在西部某縣隨機(jī)走訪的七八家藥店中，絕大多數(shù)都可以刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品。在該縣中學(xué)路的某家藥店，位于最后面的展柜卻“大有文章”。記者看到展柜雖不顯眼，但藥店工作人員表示這里擺放的空氣霧化器、氣床墊、陶瓷壺都可以刷醫(yī)保卡。

除了日用品，保健品同樣可以使用醫(yī)保卡購(gòu)買。在西部某縣的一家藥店，當(dāng)記者表示家里老人失眠想買保健品時(shí)，店家極力推薦氨基酸保健品和一種蛋白粉。“可以刷醫(yī)保，單據(jù)上我都給你開成其他藥品，不讓你花自己的錢。”在該縣其他幾家藥店，蜂王漿和各種蛋白粉等保健品均擺放在門口的顯眼位置，價(jià)格均不便宜。銷售人員表示都可以用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買，只要是擺出來(lái)的都可以，不限數(shù)量和金額。

在昆明市、蘭州市等地一些藥店，店員表示店里陳列的禮盒裝西洋參等保健品都可刷醫(yī)?？ā＝Y(jié)算時(shí)，則換成另一款同等價(jià)格的產(chǎn)品。對(duì)此，店員解釋說(shuō)：“購(gòu)買的是他們的新產(chǎn)品，由于沒(méi)能及時(shí)被省醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)（錄入）進(jìn)去，所以只能借同等價(jià)格產(chǎn)品結(jié)算。”

在采訪中，記者發(fā)現(xiàn)許多藥店都會(huì)推出會(huì)員積分換禮品的活動(dòng)吸引消費(fèi)者。按照刷卡或現(xiàn)金消費(fèi)金額兌換相應(yīng)積分，憑積分兌換壺、鍋等非醫(yī)療用品。在昆明一家藥店，其滿額贈(zèng)品中包括手帕紙、洗衣粉、被套、不銹鋼鍋具等非醫(yī)療物品。

堵住制度漏洞 加大查處力度

業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保卡“套現(xiàn)”屢禁不止暴露不少制度漏洞，也帶來(lái)多重隱患，建議有針對(duì)性地加強(qiáng)和完善監(jiān)管工作，鏟除醫(yī)?？?ldquo;套現(xiàn)”的土壤。

醫(yī)?？ㄌ姿F(xiàn)象層出不窮的背后，是各地對(duì)于中藥飲品、保健品納入醫(yī)保支付目錄范圍的不統(tǒng)一，造成一些藥店超目錄范圍刷卡。一些地方允許群眾在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買“國(guó)食健字號(hào)”和“衛(wèi)食健字號(hào)”保健食品。但與此同時(shí)，記者查詢了2018年10月23日公布的《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018 年版）》發(fā)現(xiàn)， “枸杞子”“棗” “三七”以及“維C泡騰片”“三七牙膏”等均不在目錄中。云南省醫(yī)療保障局工作人員表示，定點(diǎn)零售藥店用醫(yī)?？ㄙI營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的行為屬于欺詐騙保。在西部一些縣城，雖然藥店工作人員聲稱“使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品是允許的”，但記者向主管部門核實(shí)發(fā)現(xiàn)，按照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，目前并不能以刷醫(yī)?？ǖ男问劫?gòu)買保健品，部分藥店的說(shuō)法純屬忽悠，旨在提升價(jià)格不菲的保健品銷售額。

同時(shí)應(yīng)該看到，醫(yī)保監(jiān)管缺少專業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍，面臨“取證難”困擾。黑龍江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前的醫(yī)保監(jiān)管部門沒(méi)有專業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍，全省各級(jí)醫(yī)療保障部門中涉及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督相關(guān)工作人員約四五百人，面對(duì)的是1萬(wàn)多家藥店、3000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。查處時(shí)需核對(duì)進(jìn)賬和出貨單，工作量相當(dāng)大。西部某市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)前騙保的一個(gè)新特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保的患者預(yù)先串通好，通過(guò)給參?；颊咭欢▋?yōu)惠，事先告訴患者應(yīng)該回答醫(yī)保部門的調(diào)查，致使在打擊時(shí)取證難度比以前大了很多。“我們接到舉報(bào)有騙保交易的時(shí)候第一時(shí)間過(guò)去，往往還是面臨執(zhí)法難題，因?yàn)檎{(diào)查取證的時(shí)候人家往往說(shuō)辭一致，患者和醫(yī)院都說(shuō)住院了，藥物也都用了，所以這時(shí)候取證不容易。”

業(yè)內(nèi)人士建議，從國(guó)家頂層設(shè)計(jì)上，應(yīng)盡快建立健全全國(guó)層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管配套法律或條例，使各地醫(yī)保監(jiān)管部門減少自由裁量權(quán)，避免各地標(biāo)準(zhǔn)不一。同時(shí)，應(yīng)建立起醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍，改變目前監(jiān)管人員不足、執(zhí)法威懾力較弱的問(wèn)題。同時(shí)，對(duì)于各地納入目錄的項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范和細(xì)化，避免模糊地帶給濫刷醫(yī)?？粝虏僮骺臻g。

與此同時(shí)，在各地的處罰案例中，往往也是高舉輕放，存在失之于寬、失之于軟的問(wèn)題。建議有關(guān)部門會(huì)同公安部門，對(duì)參與醫(yī)?？ㄌ姿⒌膫€(gè)人、藥店等予以重點(diǎn)打擊，加大查處和處罰力度，增強(qiáng)打擊的威懾力。

此外，多位受訪人士建議，疏堵結(jié)合，用好用活醫(yī)保個(gè)人賬戶。一些個(gè)人賬戶余額較多，其賬戶資金很多時(shí)候處于閑置狀態(tài)，不少身體素質(zhì)好、患病概率低的參保者認(rèn)為“幾萬(wàn)元錢放在那里不劃算”。對(duì)此，建議修改部分限制性條款，盡可能避免對(duì)參保者權(quán)益的不必要限制，如放開只能個(gè)人使用的限制，允許個(gè)人將賬戶余額與家庭成員共享，彌補(bǔ)家庭支出的不足。“賦予職工對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶支配更大的權(quán)利，規(guī)范其嚴(yán)格用于看病等用途即可，從而用好用活醫(yī)保資金，護(hù)佑群眾健康。這不會(huì)影響醫(yī)保資金的使用安全，反而提高了資金的使用效率，還有助于從根本上杜絕一些套刷亂象。”西部某市人社局負(fù)責(zé)人說(shuō)。