廣告噱頭多 條款暗藏玄機(jī) 理賠看心情重疾險(xiǎn)銷售理賠套路起底

重疾險(xiǎn)，顧名思義，就是以惡性腫瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病為保障項(xiàng)目的商業(yè)保險(xiǎn)。當(dāng)被保人患上此類疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司將按照合同約定對(duì)被保人進(jìn)行一定金額的賠付。因患上重大疾病時(shí)，往往需要在短時(shí)間內(nèi)支出高昂的治療費(fèi)用，加上現(xiàn)代社會(huì)人們患上重大疾病的概率增加，很多人都正在考慮或已經(jīng)入手了重疾險(xiǎn)。

在形形色色的重疾險(xiǎn)中，各種產(chǎn)品價(jià)位差異較大，保障項(xiàng)目也各有出入，選擇一份適合自己、性價(jià)比高的產(chǎn)品就成了消費(fèi)者必須要考慮的問題。目前市面上的重疾險(xiǎn)名目繁多，但問題也有不少。對(duì)此，記者進(jìn)行了采訪。

買兩份保險(xiǎn)只賠一份錢

記者分別在兩個(gè)保險(xiǎn)平臺(tái)網(wǎng)站以“重疾險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞搜索，分別搜到246和165個(gè)相關(guān)產(chǎn)品。以人們熟知的“意外險(xiǎn)”或“醫(yī)療險(xiǎn)”進(jìn)行搜索，只搜到10到20個(gè)結(jié)果，相較之下，前者的選擇難度更高。

記者還注意到，有的消費(fèi)者在網(wǎng)上發(fā)帖投訴稱，自己患上嚴(yán)重影響生活的重大疾病，保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付;有的消費(fèi)者稱，因?yàn)樽约哼M(jìn)行的手術(shù)種類與合同規(guī)定的治療方式不符，保險(xiǎn)公司拒絕賠付;還有的消費(fèi)者稱，因?yàn)樽约旱募膊顟B(tài)與合同有細(xì)微出入，所以理賠困難。

“事實(shí)上，很多保險(xiǎn)條款涉及較多專業(yè)知識(shí)，消費(fèi)者若事先不夠明晰，常常在賠付時(shí)陷入‘有苦說不出’的境地。”保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人馬越(化名)說。

馬越告訴記者，很多重疾險(xiǎn)都包含身故保障，即被保人在生前未發(fā)生重大疾病理賠的情況下，可在身故時(shí)返還合同約定的金額，這也是備受消費(fèi)者青睞的一種類型。有些保險(xiǎn)公司將這兩種保障拆分開來，成為主險(xiǎn)為壽險(xiǎn)、附加重疾險(xiǎn)的組合保險(xiǎn)，分別收取費(fèi)用。但是，這種保險(xiǎn)的主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)的保額是“共享”的，實(shí)際所賠付金額與普通的重疾險(xiǎn)相同。因此，雖然消費(fèi)者在交費(fèi)時(shí)為主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)之“和”，但是在賠付時(shí)，只能得到兩份保險(xiǎn)的總額之“或”。

以國(guó)內(nèi)某壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)的知名產(chǎn)品甲和另一包含身故保障服務(wù)的重疾險(xiǎn)乙為例，記者使用保險(xiǎn)公司提供的保費(fèi)計(jì)算器查詢后發(fā)現(xiàn)，如果一位年齡為30歲的男性購(gòu)買主險(xiǎn)、附加重疾險(xiǎn)保額均為30萬(wàn)元的甲產(chǎn)品，他20年內(nèi)每年所交保費(fèi)分別為5460元壽險(xiǎn)和3750元重疾險(xiǎn);而購(gòu)買保額為30萬(wàn)元的乙重疾險(xiǎn)，他每年需要付出的費(fèi)用是6570元。由于將保費(fèi)拆分，名義上甲產(chǎn)品的重疾險(xiǎn)部分看起來比乙重疾險(xiǎn)的費(fèi)用更低，很多消費(fèi)者被其更“低廉”的價(jià)格所吸引購(gòu)買，但實(shí)際上卻為此付出了更多費(fèi)用。若購(gòu)買甲產(chǎn)品的消費(fèi)者患上重大疾病已經(jīng)賠付15萬(wàn)元，那么他在身故時(shí)只能獲得30萬(wàn)元中剩下的15萬(wàn)元，主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)的保額共享，最終獲得的金額與乙產(chǎn)品無異。

“很多賣壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的業(yè)務(wù)員都到我這里買了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。”一名保險(xiǎn)銷售員說，“壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)產(chǎn)品在市場(chǎng)上的火爆，更多是因?yàn)楫a(chǎn)品背后的保險(xiǎn)集團(tuán)品牌溢價(jià)的結(jié)果。”

一組疾病只賠付一次

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，所有重疾險(xiǎn)的保障范圍中都要包含惡性腫瘤等6種重大疾病。

馬越告訴記者，為了吸引消費(fèi)者，保險(xiǎn)公司在必備的6種重疾保障之外，推出了花樣繁多的服務(wù)項(xiàng)目。

記者注意到，在一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的介紹界面上，用顯眼字體強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)為“保障全面、多次賠付、確診即賠、保費(fèi)豁免”等。但在查看條款時(shí)發(fā)現(xiàn)，在理想情況下，被保人可以獲得最多3次的重癥賠付。不過，產(chǎn)品將重疾分為惡性腫瘤、腦、心血管等4組疾病，賠付時(shí)必須嚴(yán)格按照條款中的分組設(shè)置，即某組疾病中已經(jīng)賠付一次，則這一組責(zé)任作廢，還可賠付其他組的疾病。

記者就此咨詢了南京鼓樓醫(yī)院外科醫(yī)生趙默(化名)，他告訴記者，“很多患者發(fā)生重疾，在治療中常常會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，或是在術(shù)后一段時(shí)間再次患上同一器官的重疾，很多都是跟第一次診斷的疾病屬于同一組。比如，患者在進(jìn)行了一個(gè)心臟大血管的手術(shù)之后產(chǎn)生其他病癥，需要植入一個(gè)心臟起搏器，這是很常見的。當(dāng)然，先后患了不同組的重疾也是很正常的”。

然而，根據(jù)上述保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)條款，一旦再次患上組內(nèi)另一種疾病，患者將無法獲得多次賠付。

記者還發(fā)現(xiàn)，有些保險(xiǎn)聲稱可以保障100多種重疾，但對(duì)條款進(jìn)行了一些細(xì)節(jié)處理。例如，一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付條款中規(guī)定，“對(duì)于嚴(yán)重的阿爾茨海默癥，我們只對(duì)被保險(xiǎn)人在70周歲前被確診患有本病提供保險(xiǎn)責(zé)任”。

“阿爾茨海默癥是老年癡呆最主要的一種病例，常見于65歲以上老年人群體，年齡越大，發(fā)病率越高，通過這一規(guī)定，保險(xiǎn)方巧妙地減輕了自己的賠付責(zé)任。”馬越說。

據(jù)悉，今年6月30日，這種產(chǎn)品宣布取消賠付的年齡限制。

理賠時(shí)關(guān)卡重重

記者注意到，一種保險(xiǎn)產(chǎn)品在廣告語(yǔ)中聲稱，“確診即賠，先賠付再看病，與社保無沖突”。

這種保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售人員在與記者通話時(shí)也反復(fù)強(qiáng)調(diào):“只要醫(yī)院開出確診病例，就可以理賠。”

但是，記者在查看相關(guān)條款時(shí)卻發(fā)現(xiàn)，只有惡性腫瘤等少數(shù)重疾可以實(shí)現(xiàn)“確診即賠”。其他疾病，有的要求進(jìn)行對(duì)應(yīng)的手術(shù)之后，如腎功能衰竭的異體器官移植術(shù)、冠心病的開胸介入式手術(shù)等;有的要求在確診后的180天等待期后才能理賠，如腦中風(fēng)后遺癥等。這些規(guī)定使得理賠并不能緩解消費(fèi)者的燃眉之急。

還有一些消費(fèi)者向記者反映，在保險(xiǎn)理賠時(shí)關(guān)卡重重，陷入“理賠難”的境地。

對(duì)此，趙默說，“保險(xiǎn)條款和理賠程序比較嚴(yán)格，這都是可以理解的，畢竟重疾險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司需要盈利。但關(guān)鍵問題是，搞理賠的人有時(shí)候非常嚴(yán)苛，即使符合標(biāo)準(zhǔn)，也要挑各種問題”。

“平時(shí)工作中經(jīng)常遇到一些患者要求我們幫忙把病歷完善一下，比如保險(xiǎn)公司要求五條，但這個(gè)患者可能只滿足四條。實(shí)際上，一個(gè)人完美滿足理賠條款的理想情況是很難的，因?yàn)樵谂R床中，不是所有的病都是按照標(biāo)準(zhǔn)的教科書那樣來的。”趙默說。

“雖然條款是全國(guó)統(tǒng)一的，但是每個(gè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行的尺度不同。就算是同一家保險(xiǎn)公司，每名核賠人員執(zhí)行的尺度也可能不同;就算是同一名核賠人員，心情好跟心情不好時(shí)執(zhí)行的尺度也會(huì)不同。”馮越說。